申請書ダウンロード
給付関係
各種給付金と保険料の還付の口座指定に、マイナポータルに登録された公金受取口座が選択できます（令和5年4月1日より）
| 01 限度額適用認定申請書 |  |
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|---|---|---|---|---|
| 02 限度額適用認定（滅失・き損）再交付申請書 | |
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| 03 限度額認定証滅失届 | |
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| 04 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者用） | |
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| 05 医療費のお知らせ（医療費通知）交付申請書 | |
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| 06 傷病手当金・付加金請求書 | |
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| 07 傷病手当金（1回目）に必要な書類 ・受給状況回答書 ・個人情報提供同意書（医療機関用） ・個人情報提供同意書（保険者用） |
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| 08 療養・日常生活状況等報告書 | |
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| 09 出産手当金・付加金請求書 | |
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| 10 出産育児一時金・付加金請求書 | |
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| ・本人が出産したとき | |
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| ・家族が出産したとき | |
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| 11 出産育児一時金・付加金内払金支払依頼書・差額請求書 | |
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| ・本人が出産したとき | |
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| ・家族が出産したとき | |
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| 12 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
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| 13 埋葬料・付加金請求書 | |
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| ・被保険者が死亡したとき | |
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| ・被扶養者が死亡したとき | |
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| 14 高額療養費支給申請書（平成27年1月から） | |
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| 15 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 16 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | |
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| 17 療養費支給申請書 | |
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| ・補装具（コルセットなど）を作ったとき | |
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| ・当健保組合加入期間に以前加入の被保険者証を提示してしまったとき | |
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| ・被保険者証の提示ができず全額自費で受診したとき | |
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| ・海外で療養を受けたとき | |
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| 18 海外療養費用診療内容明細書（医科用） | |
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| 19 海外療養費用診療内容明細書（歯科用） | |
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| 20 移送承認申請（移送届）書 | |
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| 21 移送費支給申請書 | |
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| 22 負傷原因届 | |
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| 23 権利継承届 | |
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| 24 第三者の行為による負傷疾病の届 交通事故による第三者行為（相手方がいる交通事故） | |
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| 25 第三者の行為による負傷疾病の届 交通事故以外による第三者行為 | |
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| 26 自損事故発生状況報告書 自損事故（相手方がいない交通事故） | |
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| 27 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年9月まで） | |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年10月から） |
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| 28 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年9月まで） | |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年10月から） | |
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| 29 標準報酬日額早見表 | |
保健事業関係（2024年度）
| 01 禁煙外来（禁煙治療）費用補助料請求書（様式２号） | |
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|---|---|---|---|---|
| 02 特定健康診査補助料請求書 | |
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| 03 特定健康診査受診結果通知表・質問票 | |
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| 04 特定健康診査受診結果通知表・質問票（表面） | |
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| 05 特定健康診査受診結果通知表・質問票（裏面） |  |
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| 06 質問票 | |
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| 07 がん検診補助料請求書 | |
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| 08 免疫学検査補助料請求書 | |
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| 09 B型肝炎補助料明細表 | |
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| 10 結核検査補助料請求書 | |
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| 11 インフルエンザ予防接種補助料請求書 | |
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| 12 インフルエンザ予防接種実施者名簿 | |
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| 13 インフルエンザ予防接種実施証明書 | |
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| 14 被扶養者（任意継続被保険者・被扶養者含む）インフルエンザ予防接種補助料請求書 | |
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| 15 特定保健指導実施機関リスト（集合Ａタイプ 神奈川） | |
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| 16 特定保健指導補助料請求書 | |
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| 17 特定保健指導実施管理票（動機付け支援） | |
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| 18 特定保健指導実施管理票（積極的支援） | |
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| 19 服薬に関する届 | |
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| 20 被扶養者健康診断補助料請求書（30歳～39歳） | |
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| 21 麻疹・風疹混合（MR)ワクチン等接種補助料請求書（様式1） | |
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| 22 麻疹・風疹混合（MR）ワクチン等接種実施証明書（様式2） | |
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| 23 麻疹・風疹混合（MR）ワクチン等接種実施者名簿（様式3） | |
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| 24 被扶養者（任意継続被保険者・被扶養者含む）特定健康診査補助料請求書 | |
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| 25 補助金振込変更届 | |
資格関係
| 01 被保険者資格取得届 | |
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|---|---|---|---|---|
| ・従業員を採用したとき | |
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| ・氏名、フリガナ、生年月日、性別等の届出に誤りがあったとき | |
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| 02 健康保険被保険者区分変更届 | |
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| 03 被扶養者（異動）届 | |
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| ・被扶養者になるとき | |
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| ・被扶養者でなくなるとき | |
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| ・氏名、フリガナ、生年月日、性別等の届出に誤りがあったとき | |
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| ・電子申請に添付する申立書 | |
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| 04 被保険者資格喪失届 | |
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| 05 資格（取得・喪失）証明書交付申請書 | |
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| 06 被保険者証滅失届 | |
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| 07 被保険者証回収不能届 | |
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| 08 被保険者氏名変更（訂正）届 | |
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| 09 被保険者証（滅失・き損）再交付申請書 | |
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| 10 被保険者報酬月額変更届 | |
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| 11 被保険者報酬月額算定基礎届 | |
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| 12 被保険者報酬月額算定基礎届総括表 | |
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| 13 被保険者賞与支払届 | |
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| 14 賞与支払届総括表 | |
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| 15 産前産後休業取得者申出書 | |
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| ・出産前 | |
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| ・出産後 | |
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| 16 産前産後休業取得者（変更・終了）届 | |
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| ・変更 | |
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| ・終了 | |
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| 17 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
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| 18 育児休業等取得者申出書 | |
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| ・被保険者が育児休業を取得したとき | |
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| ・被保険者が育児休業を延長するとき | |
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| 19 育児休業等取得者終了届 | |
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| 20 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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| 21 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
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| 22 任意継続健康保険前納申込書 | |
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| 23 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
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| 24 任意継続被保険者 氏名及び住所変更届 | |
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| ・氏名が変更になったとき | |
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| ・住所が変更になったとき | |
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| 25 任意継続被保険者証 再交付申請書 | |
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| 26 任意継続被保険者保険料納付証明書交付申請書 | |
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| 27 事業所の（事業主・名称・所在地）変更届 | |
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| 28 適用事業所全喪届 | |
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| 29 被保険者への通称名記載に関する申出書 | |
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| 30 決定通知書等の別送「登録・解除・変更」依頼書 | |
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| 31 通知書例 | |
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| 32 所属選択 二以上の事業所勤務届 | |
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| 33 収入見込証明書 | |
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| 34 被保険者 被扶養者 住所変更届 | |
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35 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書  |
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| 36 個人番号変更届 |
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その他
| 健康保険料納入証明申請書 | |
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